Contrat EDM

Avant de démarrer la saisie, munissez-vous du courrier d’accompagnement de votre dossier.
Votre référence contrat eau, également appelée référence client, ainsi que le numéro de votre compteur d'eau y apparaissent et nous permettront de vous identifier.
Un RIB vous sera également nécessaire afin de saisir vos coordonnées de paiement.

IDENTIFICATION

(*) Champs obligatoires

Ma référence contrat eau ou référence client (cette référence obligatoire est indiquée sur le courrier d’accompagnement de votre dossier) *

Mon numéro de compteur (ce numéro obligatoire est indiqué sur le courrier d’accompagnement de votre dossier) *

Si vous ne pouvez pas passer à l’étape suivante, vérifiez que tous les champs obligatoires (*) ont été correctement saisis.

MES COORDONNEES

(*) Champs obligatoires

Civilité *

Nom *

Prénom

Raison sociale

Siret

Date de naissance

Téléphone mobile *

Téléphone 2

Mon numéro de téléphone pourra être utilisé pour me transmettre par téléphone ou sms des alertes et informations sur le service d’eau (alerte pénurie, surconsommation, date de relève et facture…)

Email *

J’autorise le distributeur à me transmettre par mail des alertes et informations sur le service d’eau (alerte pénurie, date de relève et facture…)

Si vous ne pouvez pas passer à l’étape suivante, vérifiez que tous les champs obligatoires (*) ont été correctement saisis.

ADRESSE DESSERVIE

(*) Champs obligatoires

Code postal *

Commune *

Cedex

Adresse : numéro

Adresse : libellé rue *

Adresse : complément

Cochez si votre adresse de facturation est différente

Si vous ne pouvez pas passer à l’étape suivante, vérifiez que tous les champs obligatoires (*) ont été correctement saisis.

MON ADRESSE DE FACTURATION

(*) Champs obligatoires

Civilité *

Nom *

Prénom

Code postal * :

Commune * :

Cedex

Adresse : numéro

Adresse : libellé rue *

Adresse : complément

Adresse : pays

Si vous ne pouvez pas passer à l’étape suivante, vérifiez que tous les champs obligatoires (*) ont été correctement saisis.

USAGES

(*) Champs obligatoires

Je suis ? * LOCATAIRE PROPRIÉTAIRE SOCIÉTÉ

Nom du propriétaire

Prénom du propriétaire

Téléphone mobile

Téléphone 2

Code postal

Commune

Cedex

Adresse : numéro

Adresse : libellé rue

Adresse : complément

Il s'agit d'une habitation * :

Je suis :

J'utilise une ressource complémentaire :

Usage de l'eau * :

Nombre de personnes au foyer

Si vous ne pouvez pas passer à l’étape suivante, vérifiez que tous les champs obligatoires (*) ont été correctement saisis.

MODE DE FACTURATION ET PAIEMENT

Je souhaite recevoir mes factures * : Par voie électronique Par courrier postal

Je choisis * : Le prélèvement automatique à échéance Le prélèvement mensuel

Titulaire du compte * :

Nom de la banque * :

BIC * :

IBAN * :

Identifiant créancier SEPA :

Créancier :

En remplissant ce formulaire de mandat, vous autorisez le créancier à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte, conformément aux instructions du créancier. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Si vous ne pouvez pas passer à l’étape suivante, vérifiez que tous les champs obligatoires (*) ont été correctement saisis.

VALIDATION

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IDENTIFICATION

MES COORDONNEES

ADRESSE DESSERVIE

MON ADRESSE DE FACTURATION

USAGES

MODE DE FACTURATION ET PAIEMENT

VALIDATION

IDENTIFICATION

MES COORDONNEES

ADRESSE DESSERVIE

ADRESSE DE FACTURATION

USAGES

MODE DE FACTURATION ET PAIEMENT

FINALISATION